| വീട്ടു നമ്പർ: | |
| വീട്ടുപേര്: | |
| വാർഡ്: | |
| പ്രധാന അടയാളം: | |
| പ്രധാന റോഡ്/ തെരുവ്: | |
| ആകെ കുടുംബാംഗങ്ങളുടെ എണ്ണം: |
| സർവ്വേ നടന്ന തീയതി: | |
| സർവ്വേയർ: | |
| സർവ്വേയർ ഫോൺ നമ്പർ: | |
| Data entry date: | |
| Entry done by: |
| പ്രായ പരിധി | 17 (വയസ്സ് വരെ) | 44 (വയസ്സ് വരെ) | 45-59 (വയസ്സ് വരെ) | 60 (നു മുകളിൽ) | ആകെ |
|---|---|---|---|---|---|
| കുടുംബാംഗങ്ങളുടെ എണ്ണം | |||||
| ആദ്യ ഡോസ് എടുത്തവർ | |||||
| രണ്ടു ഡോസ് എടുത്തവർ | |||||
| വാക്സിൻ എടുക്കാത്തവർ | |||||
| കോവിഡ് ബാധിച്ചവർ |
| പേര് | വയസ്സ് | ലിംഗം | കാരണം |